Geslacht Geslacht mw dhr

Voorletters(s) en voornaam

Achternaam

Straat/nr

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Mobielnummer

Telefoonnummer

Geboortedatum

Beroep

Naam van echtgenoot/partner Naam van echtgenoot/partner Ja, vul in onderstaand veld naam van partner in Nee

Vul hier de naam van uw partner in (indien van toepassing)

Kinderen t/m 18 jaar (indien ouder - alleen wanneer ze volledig ten laste van de ouders komen) - Graag naam, achternaam & leeftijd invullen Kinderen t/m 18 jaar (indien ouder - alleen wanneer ze volledig ten laste van de ouders komen) - Graag naam, achternaam & leeftijd invullen Ja, graag naam, achternaam & leeftijd invullen Nee

Vul hier de naam van uw kind(eren) in (indien van toepassing)

Ik verzoek in aanmerking te komen voor Ik verzoek in aanmerking te komen voor Ligplaats motorboot Ligplaats zeilboot Ligplaats surfplank Ligplaats kano Walplaats Alleen lidmaatschap Aanmelden donateur

Afmetingen schip

Banknummer/iban

Een WA verzekering van uw schip is verplicht voor alle schepen in onze havens. Vul hier uw verz.my & polisnummers in.

Gewenste datum van aanvang lidmaatschap

Extra opmerking

Scheepsnaam en type schip