Aanmeldingsformulier lidmaatschap

Aanmelding lidmaatschap / aanvraag havenplaats

Geslacht:*
Naam:*
Uw adres:*
E-mail:*
Telefoon:
-
Mobielnr:
-
Geboortedatum:
Beroep:
Banknummer:
Ik verzoek in aanmerking te komen voor:*
Afmetingen schip
Scheepsnaam en type schip:
Een WA verzekering van uw schip is verplicht voor alle schepen in onze haven.
Verzekeringsmaatschappij & Polisnummer :
Datum van inschrijving:*
Type onderstaande cijfers/letters over:

* Geeft verplicht in vullen velden aan

X