Geslacht Geslacht mw dhr
Voorletter(s) en voornaam
Achternaam
Straat/nr
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Mobielnummer
telefoonnummer1
Geboortedatum
Beroep
Naam van echtgenoot/partner Naam van echtgenoot/partner Ja, vul in onderstaand veld de naam in van uw partner Nee
Vul hier de naam van uw partner in
Kinderen t/m 18 jaar (indien ouder alleen wanneer ze volledig ten laste van de ouders komen). Graag hier naam, achternaam en leeftijd invullen. Kinderen t/m 18 jaar (indien ouder alleen wanneer ze volledig ten laste van de ouders komen). Graag hier naam, achternaam en leeftijd invullen. Ja, vul in onderstaand veld de naam of namen van het kind(eren) in. Nee
Vul hier de naam, achternaam en leeftijd van de kind(eren) in
Ik verzoek in aanmerking te komen voor Ik verzoek in aanmerking te komen voor Ligplaats motorboot Ligplaats zeilboot Ligplaats surfplank Ligplaats kano Walplaats Alleen lidmaatschap Aanmelden donateur
Afmetingen schip: lengte x breedte
Banknummer/iban
Een WA verzekering van uw schip is verplicht voor alle schepen in onze haven. Vul hier uw verz.my & polisnummer in.
Datum van aanvang lidmaatschap
Extra opmerking
Scheepsnaam en type schip
1 + 10 =
