Geslacht Geslacht mw dhr
Voorletter(s) en voornaam
Achternaam
Straat/nr
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Mobielnummer
telefoonnummer1
Geboortedatum
Beroep
Naam van echtgenoot/partner
Kinderen t/m 18 jaar (indien ouder alleen wanneer ze volledig ten laste van de ouders komen). Graag hier naam, achternaam en leeftijd invullen.
Ik verzoek in aanmerking te komen voor Ik verzoek in aanmerking te komen voor Ligplaats motorboot Ligplaats zeilboot Ligplaats surfplank Ligplaats kano Walplaats Alleen lidmaatschap Aanmelden donateur
Afmetingen schip
Scheepsnaam en type schip
Banknummer/iban
Een WA verzekering van uw schip is verplicht voor alle schepen in onze haven. Vul hier uw verz.my & polisnummer in.
Datum van inschrijving
Extra opmerking
15 + 7 =
